INFORMED CONSENT – HUIDTHERAPIE ZUID Hoogstraten
Naam cliënt: __________________________
Datum: _________________
Ik, ondergetekende, verklaar hierbij dat ik volledig ben geïnformeerd over de behandelingen die ik zal ondergaan bij Huidtherapie Zuid Hoogstraten. Mijn huidtherapeut heeft mij uitvoerig ingelicht over de verschillende behandelopties, mogelijke risico’s, voorzorgsmaatregelen en nazorginstructies. Ik begrijp dat deze behandelingen gericht zijn op huidverbetering, maar dat er geen garanties zijn op specifieke resultaten.
Behandelingen
Binnen Huidtherapie Zuid Hoogstraten worden verschillende behandelingen aangeboden, waaronder:
- Level 1, 2 en 3 huidpeelings
- Microneedling
Deze behandelingen worden pas toegepast vanaf de derde afspraak. De eerste twee behandelingen bestaan uit een kennismakingsbehandeling en een starterspeeling. Dit informed consent is niet van toepassing op deze eerste twee afspraken. Vanaf de derde afspraak is het essentieel om de onderstaande richtlijnen zorgvuldig te lezen en op te volgen.
Contra-indicaties voor huidpeelings en microneedling
De behandeling zal niet worden uitgevoerd indien één van de volgende contra-indicaties van toepassing is:
- Actieve huidinfecties (zoals herpes, bacteriële of schimmelinfecties)
- Open wonden of niet-genezen littekens in het behandelgebied
- Geschiedenis van hypertrofische littekens of keloidvorming
- Zwangerschap of borstvoeding
- Gebruik van bepaalde medicijnen die de huidgevoeligheid verhogen (zoals isotretinoïne)
- Gebruik van retinol-houdende producten (zoals Retin-A) in de afgelopen maand
- Bloedstollingsstoornissen of gebruik van bloedverdunners (bij microneedling)
Voorzorgsmaatregelen vóór de behandeling
Om het risico op bijwerkingen te minimaliseren, is het belangrijk om deze richtlijnen te volgen:
- Vermijd blootstelling aan warmtebronnen (zoals sauna, zonnebank, hete douches) 48 uur voor de behandeling.
- Stop het gebruik van retinol-houdende producten minimaal 2 weken vooraf.
- Vermijd het gebruik van antibiotica en corticosteroïden minimaal 2 weken vooraf.
- Niet scheren of harsen in het behandelgebied minimaal 24 uur vooraf.
- Vermijd blootstelling aan direct zonlicht en gebruik een SPF 50+ zonnebrandcrème.
- Vermijd pijnstillers zoals ibuprofen en aspirine 48 uur vooraf (indien mogelijk).
Mogelijke bijwerkingen en risico’s
Tijdens en na de behandeling kunnen de volgende reacties optreden:
- Roodheid en lichte zwelling
- Branderig gevoel of jeuk
- Schilfering of droge huid
- Tijdelijke hyper- of hypopigmentatie
- Acne-uitbraak als reactie op de behandeling
- Infecties bij onvoldoende hygiëne na de behandeling
Nazorginstructies
Om de beste resultaten te behalen en risico’s te beperken, is het belangrijk om de volgende nazorginstructies op te volgen:
- Vermijd direct zonlicht en gebruik een breedspectrum SPF 50+ zonnebrandcrème minstens 2 weken na de behandeling.
- Geen agressieve huidverzorgingsproducten (zoals scrubs, retinol, zuren) gedurende de herstelperiode.
- Vermijd warmtebronnen (zoals sauna, zonnebank, intensieve sport) gedurende 48 uur na de behandeling.
- Geen make-up aanbrengen gedurende 24 uur na de behandeling.
- Niet krabben of pulken aan eventuele schilfering om littekenvorming te voorkomen.
- Niet harsen of scheren in het behandelgebied gedurende minimaal 1 week na de behandeling.
- Geen intensieve sport of zweten gedurende de eerste 5 dagen na de behandeling.
- Niet zwemmen in chloorwater of zeewater gedurende de eerste 5 dagen.
- Geen hete douches of baden nemen op de dag van de behandeling en de dag erna.
- Geen bepaalde beroepskleding dragen zoals een mondmasker of grote beschermende bril, omdat dit de huid niet laat ademen.
- Gedurende de eerste 3 dagen alleen de producten gebruiken die door de behandelaar worden meegegeven – geen producten van buitenaf.
- Tijdens het wassen geen shampoos of zepen over de behandelde zone laten lopen – gebruik alleen water en de voorgeschreven producten.
- Geen andere behandelingen laten uitvoeren door een ander instituut binnen een week na de behandeling.
- De behandelde zone zo min mogelijk aanraken en niet laten masseren, zeker niet met olie.
Om de beste resultaten te behalen en risico’s te beperken, is het belangrijk om de volgende nazorginstructies op te volgen:
- Vermijd direct zonlicht en gebruik een breedspectrum SPF 50+ zonnebrandcrème minstens 2 weken na de behandeling.
- Geen agressieve huidverzorgingsproducten (zoals scrubs, retinol, zuren) gedurende de herstelperiode.
- Vermijd warmtebronnen (zoals sauna, zonnebank, intensieve sport) gedurende 48 uur na de behandeling.
- Geen make-up aanbrengen gedurende 24 uur na de behandeling.
- Niet krabben of pulken aan eventuele schilfering om littekenvorming te voorkomen.
- Niet harsen of scheren in het behandelgebied gedurende minimaal 1 week na de behandeling.
Instemming met risico’s en verantwoordelijkheid
- Ik bevestig dat ik de behandelaar alle relevante medische informatie en allergieën heb meegedeeld.
- Ik begrijp dat er risico’s verbonden zijn aan de behandeling en dat het resultaat kan variëren per persoon.
- Ik ga akkoord met de nazorgmaatregelen en zal deze nauwgezet opvolgen om complicaties te voorkomen.
- Ik begrijp dat Huidtherapie Zuid niet aansprakelijk is voor onvoorziene huidreacties, mits het protocol correct is gevolgd.
- Ik verleen toestemming om voor- en na-foto’s te maken voor behandelverslaglegging.
- Ik ben op de hoogte van de kosten van de behandelingen en begrijp dat prijzen in de toekomst kunnen wijzigen.
Onder deze condities GA IK AKKOORD met het ondergaan van huidpeelings en/of microneedling behandelingen bij Huidtherapie Zuid.
Opgemaakt te: _______________
Datum: _______________
Handtekening cliënt: __________________________
Handtekening behandelaar: __________________________
Privacyverklaring: Uw gegevens worden behandeld in overeenstemming met de richtlijnen van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).
